Sanitas Perú

Declaración de salud

Nro. {{preAffiliationId}}

Nombre del solicitante

Tipo de identificación

Número de identificación

Tipo de Afiliación

Producto

Tipo producto

Plan

Afiliado

Cuestionario

Diagnóstico

Si alguna respuesta del cuestionario anterior es afirmativa, sírvase a proporcionar información detallada del diagnóstico por cada una.

Diagnóstico común {{errors.first('formCreateDiagnostic.commonDiagnostic')}}

Detalle {{errors.first('formCreateDiagnostic.commonDiagnosticDetail')}}

Lateralidad (lado izq. o der.) {{errors.first('formCreateDiagnostic.extremitie')}}

Médico tratante

Fecha de diagnóstico

Situación actual {{errors.first('formCreateDiagnostic.currentSituationNew')}}

Observaciones {{errors.first('formCreateDiagnostic.currentSituation')}}

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- * Opcional

Antecedentes en el sistema de salud

¿Usted ha contado en los últimos 90 días con un seguro de salud? Si su respuesta es afirmativa indicar cuáles:

Seguro de salud {{errors.first('formCreatePreviousInsurer.previousHealthInsurance')}}

Tipo {{errors.first('formCreatePreviousInsurer.type')}}

Asegurador anterior {{errors.first('formCreatePreviousInsurer.previousInsurer')}}

Fecha inicio

Fecha fin

Hasta la actualidad

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- * Opcional

Documentos

Agregar

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Afiliado a recurrencia

Datos del Pago

Niubiz

Voucher

Número seguimiento

Id de transacción

Tipo tarjeta

Tarjeta

Estado pago

Descripción

Monto

Estado recurrencia

Fecha pago

Monto a pagar

Ley de protección de datos personales

EL CONTRATANTE / AFILIADO – CONTRATANTE / AFILIADO, de acuerdo a la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-2013- JUS y demás disposiciones complementarias, otorga su consentimiento libre, previo, informado, expreso e inequívoco para que SANITAS PERU SA EPS realice el tratamiento de los datos personales que EL CONTRATANTE / AFILIADO – CONTRATANTE / AFILIADO entregue al momento de celebrar el contrato de EPS, (en adelante “la información”) con la finalidad de ejecutar la relación contractual que origina este contrato, así como para fines estadísticos y/o analíticos, y/o para que evalúen la calidad del producto o servicio brindado.
EL CONTRATANTE / AFILIADO – CONTRATANTE / AFILIADO reconoce que está incluido dentro de “la información” todos aquellos datos, operaciones y referencias a los que SANITAS PERU SA EPS pudiera acceder en el curso normal de sus operaciones, ya sea por haber sido proporcionados por EL CONTRATANTE / AFILIADO – CONTRATANTE / AFILIADO, o por terceros o por haber sido desarrollados por SANITAS PERU SA EPS, tanto en forma física, oral o electrónica y que pudieran calificar como “Datos Personales” conforme a la legislación de la materia.
En virtud de lo señalado, EL CONTRATANTE / AFILIADO – CONTRATANTE / AFILIADO autoriza expresamente a SANITAS PERU SA EPS a incorporar su Información al banco de datos de usuarios de responsabilidad de SANITAS PERU SA EPS, para que esta pueda almacenar, dar tratamiento, procesar y transferir su información a sus subsidiarias, afiliadas y socios comerciales, conforme a los procedimientos que SANITAS PERU SA EPS determine en el marco de sus operaciones habituales, para efectos de los fines señalados en los párrafos anteriores.
EL CONTRATANTE / AFILIADO – CONTRATANTE / AFILIADO declara haber sido informado que “la información” podrá ser conservada, tratada y transferida por SANITAS PERU SA EPS durante la relación contractual y hasta por diez años después de que finalice. EL CONTRATANTE / AFILIADO – CONTRATANTE / AFILIADO puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición y revocación, siempre que cumpla con los requisitos exigidos por las normas aplicables, dirigiéndose a SANITAS PERU SA EPS de forma presencial en cualquier de sus oficinas a nivel nacional dentro del horario establecido para la atención al público, por teléfono o en forma virtual mediante correo electrónico.

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EL CONTRATANTE / AFILIADO – CONTRATANTE / AFILIADO autoriza que Sanitas Perú EPS le remita información acerca de beneficios, productos o servicios, los cuales podrán ser enviados a través de cualquier medio de comunicación. La no aceptación, no afecta la prestación de los servicios contratados.

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